KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA BİLGİ TALEP FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) ve ilgili mevzuat uyarınca İlgili Kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) Kanun’un 11. Maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metninde (“Aydınlatma Metni”) belirtildiği üzere, İlgili Kişi sıfatıyla, işbu Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talep Formu (“Form”) doldurarak, kişisel verilerinizin

* işlenmişse bilgi talep etme,

* işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

* yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı 3. kişileri bilme,

* eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme,

* KVKK’nın 7nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme,

* aktarıldığı 3. kişilere KVKK’nın 11’inci maddesinin (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

* münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

* Kanun’a aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme

haklarına sahipsiniz.

Bu haklara ilişkin başvuruların, Kanun’un 13. maddesi uyarınca yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle veri sorumlusu olan Sencard Dental Klinik İşletmeciliği Anonim Şirketi’ne (“Sencard Dental”) yapılması gerekmektedir.

BAŞVURU SÜRECİ VE YÖNTEMİ

Başvurularınız, Kanun’un 13. maddesi uyarınca, talebinizin tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde sonuçlandırılarak yanıtlarımız yazılı veya elektronik ortamdan ücretsiz bir şekilde tarafınıza ulaştırılacaktır. Ancak, işlemlerin bir maliyeti gerektirmesi halinde, tarafınızdan ücret alınabileceğini bildiririz.

Tarafınızca verilmiş olan bilgilerin doğru ve güncel olması gerekmekte olup, işbu form içeriğinde yanlış ya da eksik bilgi verilmesi ya da yetkisiz başvuru sebebiyle doğabilecek taleplerden ötürü Sencard Dental hiçbir suretle sorumluluk kabul etmemektedir. Veri güvenliğini teminen kimlik tespiti amacıyla tarafınızdan kimlik belgesi, sürücü belgesi gibi ilave bilgi ve belge talep etme hakkı saklıdır.

İşbu Form’un Başvuru Sahibi tarafından,

· Şahsen Belge Teslimi,

· Noter vasıtasıyla veya

· 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak

aşağıdaki adreslere iletilmek suretiyle Sencard Dental’e yazılı olarak başvuru yapılabilecektir.

Yukarıda açıklanan başvuru yöntemlerinin usulü kısaca aşağıda belirtilmektedir:

Başvuru Yöntemi

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Yer Alacak Bilgi

Şahsen Belge Teslimi (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

Cevizli Mah. Tugay Yolu Cad. No: 69A İç Kapı No: 124 Maltepe/İstanbul

Başvuru zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Noter vasıtasıyla tebligat

Cevizli Mah. Tugay Yolu Cad. No: 69A İç Kapı No: 124 Maltepe/İstanbul

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak elektronik posta yoluyla

kvkk@sencarddental.com.tr

E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

BAŞVURU

A. Başvuru Sahibi Kimlik ve İletişim Bilgileri:

Ad Soyad:

TC Kimlik Numarası:

Telefon Numarası:

Lütfen İletişim Şekli Tercihinizi Belirtiniz.

E-Posta:

(Bu yöntemi seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Adres:

B. Lütfen Sencard Dental ile iş ilişkinizi belirtiniz:

Hasta

Hasta Yakını (Anne, Baba, Çocuk, Kardeş, vb.)

Diğer: ……………………………………………

Gerçek Kişi Acente/ Broker

Çalışan (Aday, Eski, Mevcut)

Gerçek Kişi Sağlık Profesyoneli

(Eczane, Doktor vb.)

1-Lütfen Taleplerinizi Belirtiniz.

2-Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu?

3-Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir?

4-Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir?

Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu?

5-Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır.

(Bu talebinizi düzeltme talebinizin olduğu bilgileri açıkça belirterek ve doğru veya tamamlayıcı bilgileri gösteren belgeleri ibraz ederek yöneltmeniz gerekmektedir.)

6-Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır.

(Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)

7-Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin anonimleştirme talebim bulunmaktadır.

(Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)

8-Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır.

9-Kişisel verilerimin hukuka aykırı olarak işlenmesi sebebiyle oluşan zararımın giderilmesi talebim bulunmaktadır.

(Zararın gerekçeli ve belgeli olarak belirtilmesi gerekmektedir.)

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

İşbu bilgi talebi formu, Sencard Dental ile olan ilişkinizi tespit ederek, (varsa) Sencard Dental tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Sencard Dental ek bilgi ve belge (Nüfus cüzdan veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Sencard Dental, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) :

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :